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ダイヤモンドコース入会フォーム

下記指定口座に事前に入会金をお振り込みの上お申し込みいただくか、 入力フォームからお申し込み後2週間以内に指定口座にお振り込みください。 2週間経過しても振り込みが無い場合はお申し込みは無効とさせていただきます。

※振込み手数料は、ご負担願います。

■銀行名 群馬銀行 高崎支店
■口座 普通 1873709
■口座名義 群馬ダイヤモンドペガサス後援会 代表 糸井丈之
グンマダイヤモンドペガサスコウエンカイ ダイヒョウ イトイタケユキ

下記内容をご入力後、「送信」願います。* がついている項目は必ず入力してください。

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オーセンティックユニホームご希望サイズ *               
ユニホーム
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背番号:記入例)77 
ネーム:記入例)MAKINO  
※半角英字でご記入ください。(背番号は最大3桁、ネームは最大10文字まで)
オーセンティックキャップご希望サイズ *            
オーセンティックユニホーム&キャップ他一式発送のご希望 *      
備考

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個人情報の利用目的・範囲は以下の通りです。

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※上記事項に対するお問い合わせ先 TEL:027-386-6088

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