ホーム > 後援会のご案内 > 応援ビギナーコース入会フォーム

応援ビギナーコース入会フォーム(新規会員)

下記指定口座に事前に入会金をお振り込みの上お申し込みいただくか、 入力フォームからお申し込み後2週間以内に指定口座にお振り込みください。 2週間経過しても振り込みが無い場合はお申し込みは無効とさせていただきます。

※振込み手数料は、ご負担願います。

■銀行名 群馬銀行 高崎支店
■口座 普通 1873709
■口座名義 群馬ダイヤモンドペガサス後援会 代表 糸井丈之
グンマダイヤモンドペガサスコウエンカイ ダイヒョウ イトイタケユキ

下記内容をご入力後、「送信」願います。* がついている項目は必ず入力してください。

氏名(漢字) *
氏名(カナ) *
性別 *   
生年月日 *  年   月   日
郵便番号 * -
住所(県) *
住所(市郡) *
住所(町番地) *
住所(カナ) *
電話番号 *
※市外局番からご記入下さい。 例)000-000-0000
メールアドレス *
お申込みの動機 *

メールマガジン *   
勤務先又は学校名 *
振込み人名義 *
レプリカユニフォーム
ご希望サイズ *
     
レプリカキャップ
ご希望サイズ *
     
「あなたの名前入り卓上オリジナルカレンダー」
入力文字 *
名:記入例)SHINJI 
姓:記入例)HATA  
※アルファベットでご記入ください。(名・姓、各最大10文字まで)
備考

個人情報の取り扱いについて

個人情報の利用目的・範囲は以下の通りです。

送信していただいた情報は、返信目的以外では使用致しません。 また、当社の個人情報保護方針に関する方針はこちらをご覧ください。

※上記事項に対するお問い合わせ先 TEL:027-260-8977

このページのトップへ